clip_image002SAISON 2013-2014

1. L’adhérent

Nom

 

Prénom

 

Date de naissance

 

Adresse postale

 

GSM adhérent

 

Adresse e-mail adhérent

 

Jour et horaires des cours

 

Jour et horaires des cours

 

Jour et horaires des cours

 

2. Le responsable légal (pour les mineurs)

Nom

Prénom

Adresse postale

domicile

GSM mère

 

GSM père

 

Adresse e-mail parents

 

3. Documents indispensables au dossier

– l’adhésion à l’association : carte individuelle à 40 euros

– Une photo d’identité

– Cette fiche et le règlement intérieur remplis et signés

– Un certificat médical mentionnant l’aptitude à l’activité DANSE

– Une enveloppe timbrée à votre adresse si pas d’adresse mail: deux enveloppes timbrées.

4. Info : Comment avez-vous connu l’association ? Affiche o  Flyer o  Amis o  Journal o

5. Paiement:  La formule de cotisation choisie:

· Annuelle o  Forfait annuel d’un montant de : ……………(fonction du nombre de cours)

   Mode de règlement : chèque o espèces o

Le paiement fractionné en plusieurs chèques est accepté mais doit être remis dans sa totalité lors du deuxième cours.

Payable par chèque à l’ordre de «Association Et Vie Danse »

Nombre de chèques remis ce jour ______ Signature :