Formulaire inscription
Fiche d’inscription
Année 2010 /2011
1. L’adhérent
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Nom |
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Prénom |
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Date de naissance |
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Adresse postale |
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GSM adhérent |
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Adresse e-mail adhérent |
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Jour et horaires des cours |
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2. Le responsable légal (pour les mineurs)
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Nom |
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Prénom |
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Adresse postale |
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domicile |
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GSM mère |
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GSM père |
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Adresse e-mail parents |
3. Documents indispensables au dossier
- l’adhésion à l’association : carte individuelle à 30 euros
- 1 photo d’identité
- Cette fiche et le règlement intérieur remplis et signés
- Un certificat médical mentionnant l’activité DANSE
- 2 enveloppes timbrées à votre adresse
- Si pas d’adresse mail: donner deux enveloppes timbrées supplémentaires.
- la cotisation annuelle payable en 3 fois (par chèque à l’ordre de « Et Vie Danse »)
4. Paiement
La cotisation annuelle s’élève à __________ euros (fonction du nombre de cours)
Mode de règlement : chèque o espèces o
Nombre de chèques remis ce jour ______ Signature :